Intrasphenoid septations inserted into the internal carotid arteries: a frequent and risky relationship in transsphenoidal surgeries / Septações intraesfenoidais inseridas nas artérias carotídeas internas: uma relação frequente e arriscada nas cirurgias transesfenoidais

Abstract Introduction: When an expanded endonasal transsphenoidal surgical approach is performed, intrasphenoid septations must be completely resected. If these structures are close to the internal carotid artery (ICA), then their manipulation might cause vascular injury. Objective: The objective of this study is to describe the frequency of intrasphenoid septations in the internal carotid artery protuberance (ICAp). Methods: Computed tomography (CT) scans of 421 patients were analysed. Intrasphenoid septations (classified as intersphenoid or accessory) and their relationship to the ICAp were described. Additionally, a sphenoid sinus classification was performed based on their degree of pneumatisation to determine whether a difference exists in the frequency of intrasphenoid septations inserted into ICAp with regard to sinus type. Results: The patient mean age was 39 ± 21.4 years. Overall, 219 patients (52%) had septations in the ICAp; 359 patients (85.3%) had intersphenoid septations; of the latter, 135 (37.6%) had septations in the ICAp. This frequency was higher among patients with sphenoid sinus type 4 or 5 (44.7% and 43.5%, respectively). Accessory septations were found in 255 patients (60.6%); 140 of these septations (54.9%) were in the ICAp. Among 351 patients with types 3, 4 or 5 sphenoid sinuses (i.e., only well-pneumatised sphenoid sinuses), 219 (62.4%) had septations in the ICAp. These frequencies are higher than those reported in most previous studies. Conclusion: The frequency of intrasphenoid septations in the ICAp found is considerable. It is higher among patients with more pneumatised sinuses. This finding justifies an appropriate pre-operative study, and careful attention must be paid during transsphenoidal surgery.

Resumo Introdução: Quando uma abordagem cirúrgica transesfenoidal endonasal ampliada é feita, septações intraesfenoidais devem ser completamente ressecadas. Se essas estruturas estiverem próximas à artéria carótida interna (ACI), a manipulação pode causar lesão vascular. Objetivo: O objetivo deste estudo foi descrever a frequência de septações intraesfenoidais na protuberância da artéria carótida interna (pACI). Método: Exames de tomografia computadorizada (TC) de 421 pacientes foram analisados. As septações intraesfenoidais (classificadas como interesfenoidais ou acessórias) e sua relação com a pACI foram descritas. Além disso, uma classificação do seio esfenoidal foi feita com base no seu grau de pneumatização para determinar se existe uma diferença na frequência de septações intraesfenoidais inseridas em pACI em relação ao tipo de seio. Resultados: Pacientes com idade média de 39 ± 21,4 anos foram incluídos. No geral, 219 pacientes (52%) apresentavam septações na pACI; 359 (85,3%) septações interesfenoidais; 135 (37,6%) septações na pACI. Essa frequência foi maior entre os pacientes com seio esfenoidal tipo 4 ou 5 (44,7 e 43,5%, respectivamente). As septações acessórias foram encontradas em 255 doentes (60,6%); 140 dessas septações (54,9%) estavam na pACI. Entre 351 pacientes com seios esfenoidais tipos 3, 4 ou 5 (isto é, apenas seios esfenoidais bem pneumatizados), 219 (62,4%) tinham septações na pACI. Essas frequências são superiores às relatadas na maioria dos estudos. Conclusão: A frequência de septações intraesfenoidais na pACI encontrada é considerável, é maior entre pacientes com seios mais pneumatizados. Esse achado justifica um estudo pré-operatório adequado e uma atenção especial deve ser dada durante a cirurgia transesfenoidal.

Surgical treatment of non-functioning pituitary macroadenomas by the endoscopic endonasal approach in the elderly / Tratamento cirúrgico dos macroadenomas não secretores de hipófise por via endoscópica endonasal em idosos

Over the past three decades, surgical series of elderly patients treated for pituitary adenomas have been published, all of which used the microscopic transsphenoidal or transcranial approach. The objective of this study was to retrospectively analyze the surgical results of our first 25 elderly patients with non-functioning pituitary macroadenoma (NFPM) operated by the endoscopic endonasal approach (EEA). Preoperative visual loss was found in 92.8% of the cases, and 70.8% experienced visual improvement following surgery. Preoperative pituitary dysfunction was found in 69.2% of the cases and postoperative pituitary recovery occurred in 22.2% of them. Mean hospital stay was 6.7 days. The results of this study suggest that surgery remains the first line of treatment for NFPM in the elderly. Because age alone is not a barrier for surgery, patients should be selected for surgical treatment based on their symptoms and clinical condition, as defined by comorbidities.

Nas últimas três décadas, foram publicadas casuísticas de pacientes idosos operados por adenomas de hipófise, nas quais foram utilizadas as vias transcraniana ou transesfenoidal microcirúrgicas. O objetivo deste estudo foi analisar retrospectivamente os resultados dos nossos primeiros 25 pacientes idosos com macroadenomas não secretores de hipófise, operados pela via endoscópica endonasal. O déficit visual pré-operatório foi encontrado em 92,8% dos casos e 70,8% apresentaram melhora da visão depois da cirurgia. O hipopituitarismo pré-operatório foi encontrado em 69,2% dos casos e a sua recuperação ocorreu em 22,2% destes casos. A estadia hospitalar média foi de 6,7 dias. Este estudo sugere que a cirurgia permanece como o tratamento de primeira escolha para pacientes idosos com macroadenomas não secretores de hipófise e a idade por si só não é contraindicação para cirurgia.

Transoral needle procedures for upper cervical spine and clival lesions: technical note and indications / Procedimentos percutâneos transorais com agulha para lesões do clivo e da coluna cervical alta: indicações e nota técnica

Transoral needle procedures are minimally invasive techniques derived from the transoral (or transoropharyngeal) approach to the upper cervical spine and clival region. They are indicated for diagnostic procedures and vertebroplasty. These techniques are appropriated to access midline pathologies from the lower clivus to the C2-C3 disk. This article describes in a step by step manner, the technique and indications for needle biopsy and vertebroplasty in this region, discussing technical nuances.

Procedimentos transorais com agulhas são técnicas minimamente invasivas derivadas do acesso transoral (ou transorofaríngeo), utilizadas para cirurgias da coluna cervical superior e região do clivo. São geralmente indicados para procedimentos diagnósticos ou vertebroplastia, em lesões localizadas na linha média, do clivo inferior até o espaço discal C2-C3. No presente artigo, descrevem-se passo a passo a técnica e as indicações para biópsia de agulha e vertebroplastia nessa região, discutindo nuances técnicas.

Decompressive craniectomy in massive cerebral infarction / Craniectomia descompressiva no infarto cerebral extenso

Twenty one patients were submitted to decompressive craniectomy for massive cerebral infarct. Ten patients (47.6 percent) presented a good outcome at the 6 months evaluation, eight had a poor outcome (38 percent) and three died (14.2 percent). There was no outcome statistical difference between surgery before and after 24 hours of ictus, dominant and non-dominant stroke groups. Patients older than 60 years and those who had a Glasgow Coma Scale (GCS)<8 in the pre-surgical exam presented worst outcome at six months (p<0.05). Decompressive craniectomy for space-occupying large hemispheric infarction increases the probability of survival. Age lower than 60 years, GCS >8 at pre-surgical exam and decompressive craniectomy before signs of brain herniation represent the main factors related to a better outcome. Dominant hemispheric infarction does not represent exclusion criteria.

Vinte e um pacientes foram submetidos a craniectomia descompressiva para o tratamento de infarto cerebral extenso. Dez pacientes (47,6 por cento) apresentaram boa evolução em avaliação após 6 meses, 8 apresentaram evolução desfavorável (38 por cento) e 3 faleceram (14,2 por cento). Durante o seguimento, não se evidenciou diferença estatística na evolução entre pacientes operados antes e após 24 horas do ictus, nem entre lesões envolvendo o hemisfério dominante versus não dominante. Pacientes com mais de 60 anos e aqueles com Escala de Coma de Glasgow (ECG)<8 na avaliação pré-operatória apresentaram pior evolução após 6 meses (p<0,05). A craniectomia descompressiva para infartos hemisféricos extensos aumentam a probabilidade de sobrevivência. Idade abaixo de 60 anos e ECG >8 no exame pré-operatório e craniectomia descompressiva antes de sinais de herniação cerebral representam os principais fatores relacionados a uma melhor evolução clínica. Infarto hemisférico envolvendo o hemisfério dominante não representa um critério de exclusão.

Cerebellar glioblastoma multiforme in an adult

Glioblastoma multiforme (GBM) cerebelar é um tumor raro. Apresentamos o terceiro caso revisado em literatura neurológica brasileira, sendo o último descrito há mais de 15 anos. Devido a sua agressividade, o tratamento deve ser instituído rapidamente, porém certa indefinição quanto à conduta pode ocorrer, pois o diagnóstico de GBM pode não ser lembrado. Apresentamos um caso de GBM cerebelar em um homem de 46 anos. Também fazemos uma revisão a respeito de seu comportamento, quadro clínico e avanços quanto à investigação por imagem, aspectos histopatológicos, formas de tratamento e suas características peculiares.